美国近年来器官移植数量呈明显增长趋势，但其移植增长速度仍远低于等待名单的人员增长速度。因此，2022年由美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）牵头开展调研，形成了长达278页的题为《Realizing the Promise of Equity in the Organ Transplantation System》的研究报告，对美国捐献与移植的未来发展提出了14条指导建议【1】。中国人民解放军南部战区总医院霍枫教授和中国器官移植发展基金会赵洪涛教授等对该研究报告进行要点总结，近日在中华移植杂志发表《美国器官移植体系未来发展指导意见及对我国的启示》一文【2】，以下就文章中有关体系效率和利用率提升的7条建议进行介绍。
◾ 调研发现的问题
- 器官移植等待名单仍较长
- 非裔、低收入和女性患者获得移植机会的比例较低
- 供肾弃用率逐年升高，2021年肾脏弃用率24.6%
- 移植系统相关部门间缺乏整合，不同OPO和移植中心的效率差别很大
◾ 美国OPO管理架构简要介绍
美国器官获取组织（OPO）监管架构见下图1。卫生和公共服务部（HHS）是统一主管机构，下分三个管理部门，分别为卫生资源和服务管理局（HRSA）、医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）、食品和药物管理局（FDA）。其中FDA负责组织捐献，HRSA与CMS负责器官捐献。
HRSA对器官捐献与移植的监管主要通过器官采购和移植网络（OPTN）、移植受者登记数据库（SRTR）和器官共享联合网络（UNOS）完成。OPTN负责制定捐献与移植的相关政策。UNOS负责管理等待名单、供受体器官匹配等工作。SRTR提供分配和移植相关的统计/流行病学分析，为HRSA的监管提供依据。此外，CMS作为医保支付方，制定与支付相关的政策，并负责OPO资格的再认证。
图1：美国OPO的监管架构
Source：2023年ISODP大会幻灯
要点：如何进一步提高器官移植体系效率
◾ 建议一、制定全国目标
① 增加扩大标准供体（ECD）器官的获取。在不减少脑死亡（DBD）捐献总量的前提下，将心死亡（DCD）捐献占提升至45%；
② 提高ECD器官的接受率。ECD器官的接受率应达到全国前5%-10%移植中心的接受率水平，将肾脏弃用率降低至5%以下；
③ 2026年器官移植总数达到5万例；
④ 增加少数族裔和弱势群体的器官捐献和移植数量。
◾ 建议二、所有OPO均设置捐献者监护单元（donor care unit, DCU）
DCU设立目的包括：开展供体管理、器官获取、修复和创新研究，提高器官获取数量，降低获取成本，提高捐献者家庭满意度。
DCU需具备以下九个条件：（1）捐献者专用床位；（2）专用手术室和器官获取专业人员；（3）捐献者家庭专用空间；（4）提供重症监护服务；（5）由重症监护专家对捐献者进行管理；（6）能够对捐献者进行影像学和有关检验检查；（7）能够开展器官修复和评估；（8）能对捐献者开展相关干预研究；（9）DCU到机场的距离合理。
◾ 建议三、设立标准化效率评价指标
评价指标应覆盖移植全流程，包括受者术前评估、移植等待期及移植后生存质量评价等。评价报告需对公众发布。针对移植中心、捐献医院和OPO的评价指标详见图2。
图2. 美国移植中心、捐献医院和OPO标准化评价指标推荐
◾ 建议四、持续质量改进
改进内容共包括10个方面：
（1）对潜在供体的快速转介和及时响应；
（2）提高捐献同意率；
（3）及时跟踪所有的潜在捐献者；
（4）与不同文化背景的家庭实现顺畅沟通；
（5）严格管理等待者名单；
（6）成功利用ECD器官；
（7）向等待患者清楚说明供器官情况；
（8）加强流程及资源管理，使得医院有能力随时进行器官捐献、获取、接收、移植工作；
（9）鼓励OPO和移植中心开展科学研究，鼓励创新，形成临床实践共识；
（10）引导效率低的OPO和移植中心向高效OPO和移植中心学习；
要点：如何进一步提高捐献器官利用率
◾ 建议一、制定政策引导移植中心接受ECD器官
*注意：进行器官质量评估时，对病理结果需谨慎。多项研究提示病理活检常导致器官被错误丢弃。
◾ 建议二、CMS更新医保政策
CMS应确保医保政策与未来的国家器官移植发展目标保持一致。更新的政策包括：
① 扩大经费投入，建立OPO和移植中心的最佳实践模式，以提高肾脏捐献率，降低弃用率；
② 增加报销金额，支付供体重症护理费用，对透析患者进行尽早转诊与移植教育；
③ 采取经济激励，增强手术室资源管理，以便能随时开展器官获取和移植手术；
④ 更新CMS指南解读，促进捐献医院与OPO之间的合作；根据捐献医院数据，建立报告机制；
⑤ 经济模型评估：使用ECD器官的卫生经济学效益（包括费用增加情况、患者的生存获益、医疗保健质量提升程度、重症患者医疗支出是否降低）
◾ 建议三、让移植等待患者参与医疗决策
移植中心应让等待患者了解被拒供器官的相关信息（拒绝器官的数量、详细原因），使其参与到接受器官的医疗决策过程中。在决定是否接受供器官前，移植中心需衡量移植和继续等待/透析带来的生存获益，并向患者阐明利害。移植中心拒绝器官需提供充分理由，尤其是当移植获益大于透析时。以报告形式向移植中心推送接受和拒绝供器官情况，并对各移植中心进行横向比较，建议每个月进行数据共享和分析。
参考文献：
【1】National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Realizing the Promise of Equity in the Organ Transplantation System. Washington (DC): National Academies Press (US). 25 February 2022. doi:10.17226/26364
【2】季茹, 等. 美国器官移植体系未来发展指导意见及对我国的启示[J/CD]. 中华移植杂志: 电子版，2023, 17(6):332-337.
本篇文章来源于微信公众号: Tx新方案
