器官保存方法对于维持遗体器官捐献供肾的活性非常重要,体外低温机械灌注保存技术(hypothermic machine perfusion, HMP)具有评估肾脏质量、清除残存血栓、改善肾脏微循环、减少移植物功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)发生的作用,得到临床专家的广泛认可。然而,究竟什么样的供肾需要进行HMP,不同中心的临床实践仍存在差异。本次版布的《遗体器官捐献供肾体外低温机械灌注保存指南》在2016 版肾脏HMP专家共识、2019版肾脏HMP操作规范的基础上,结合现今临床最为关注的11个临床实际问题,制订了本指南。其中,对于肾脏HMP的灌注标准,指南进行了明确的适应证与证据等级推荐。
临床意见:
遗体器官捐献供肾应用HMP的适应证有哪些?
推荐意见:
1) 扩大标准供者供肾(expanded criteria donor, ECD)
2) 心脏死亡器官捐献供肾(donation after cardiac death, DCD)
3) 供体有心肺复苏史/低血压过程
4) 供肾冷缺血时间较长
5) 供肾获取过程中存在灌注不良
存在上述5项情况之一的遗体捐献供肾,建议使用HMP对肾脏进行离体保存(推荐强度A,证据等级1a)。
在肾脏HMP相关的临床研究中,发表文章影响力最高的当属《新英格兰医学杂志》。NEJM曾于2009、2012、2023年分别报道HMP与静态冷保存(static cold storage, SCS)相比较的大规模随机对照临床研究,结果显示基于LifePort的HMP能显著降低肾移植术后DGF发生率,提高移植肾1年和3年存活率【1-3】。
图1:NEJM文章中两组患者术后DGF发生及存活率比较【1-2】
ECD供肾于2002年获美国器官获取移植网络(Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN)论证审批,将其作为评估供体肾脏质量的一个指标。ECD的判断标准有两条,具体见如下表格【4】:
ECD供肾对冷、热缺血损伤的耐受性较差,移植术后发生DGF的概率明显增多,长期存活率较标准供体明显降低。一项国际多中心随机对照研究共纳入182例ECD供肾受者,结果表明HMP可显著降低ECD肾移植术后DGF发生风险。HMP组受者1年移植物存活率为92.3%,对照组仅为80.2%(图2a)。在术后发生了DGF的患者中,HMP对移植物1年存活率的提升相比对照组更是高达44%(图2b)【5】。而发表在NEJM的3年随访文章亦提示,HMP将ECD供肾术后3年的移植物存活率提升了10%【2】。
图2:ECD供肾移植术后1年存活率比较
DCD供肾经历的热缺血损伤和移植肾预后存在密切关联。法国、荷兰等多国将DCD肾脏作为HMP的推荐适应证之一,美国多家OPO亦将DCD肾脏作为灌注标准之一。一项纳入16项临床研究、共2266例受者的Meta分析发现,HMP可明显降低DCD供肾术后DGF的发生风险【6】。我国一项纳入340例肾移植受者的回顾性研究亦显示,经过HMP的DCD供肾术后DGF发生率为11.2%(对照组为24.1%),且HMP组患者肌酐恢复正常的时间明显缩短【7】。
参考文献:
【1】Moers C, Smits JM, Maathuis MH, et al. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2009;360(1):7-19. doi:10.1056/NEJMoa0802289
【2】Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ; Machine Preservation Trial Study Group. Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation. N Engl J Med. 2012;366(8):770-771. doi:10.1056/NEJMc1111038
【3】Malinoski D, Saunders C, Swain S, et al. Hypothermia or Machine Perfusion in Kidney Donors. N Engl J Med. 2023;388(5):418-426. doi:10.1056/NEJMoa2118265
【4】Metzger RA, Delmonico FL, Feng S, Port FK, Wynn JJ, Merion RM. Expanded criteria donors for kidney transplantation. Am J Transplant. 2003;3 Suppl 4:114-125. doi:10.1034/j.1600-6143.3.s4.11.x
【5】Treckmann J, Moers C, Smits JM, et al. Machine perfusion versus cold storage for preservation of kidneys from expanded criteria donors after brain death. Transpl Int. 2011;24(6):548-554. doi:10.1111/j.1432-2277.2011.01232.x
【6】Tingle SJ, Figueiredo RS, Moir JA, Goodfellow M, Talbot D, Wilson CH. Machine perfusion preservation versus static cold storage for deceased donor kidney transplantation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;3(3):CD011671. Published 2019 Mar 15. doi:10.1002/14651858.CD011671.pub2
【7】项和立,薛武军,田普训,等. 机械灌注在公民逝世后器官捐献肾移植中的应用[J]. 中华器官移植杂志,2015,36(6):330-334. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1785.2015.06.002.